申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
健康保険の資格関係
| 書式 | 記入見本 |
|---|---|
| 資格確認書 滅失（再）交付申請書 | 記入見本 |
| 氏名変更（訂正）届 | 記入見本 |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 記入見本 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
扶養関係
| 書式 | 記入見本 |
|---|---|
| 被扶養者（異動）届 | 記入見本 |
| 被扶養者状況届 | 記入見本 |
| 雇用保険（失業給付）に関する誓約書 | |
| 被扶養者認定に必要な添付（証明）書類 | |
| 国内居住要件による扶養認定判定フローチャート | |
| 被扶養者国内居住要件（例外）該当届 | 記入見本 |
| 医療費助成制度該当届届 | 記入見本 |
| 被扶養者住所変更届 | 記入見本 |
退職（任意継続）関係
| 書式 | 記入見本 |
|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入見本 |
| 被扶養者（異動）届（任継） | 記入見本 |
| 被扶養者状況届 | 記入見本 |
給付・請求に関する書式
病気・けが
| 書式 | 記入見本 |
|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | 記入見本 |
| 家族 高額療養費・付加給付金 支給申請書 ※中学生以下で公費の医療費助成が受けられない場合のみ申請 |
記入見本 |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 記入見本 |
| 療養費支給申請書（立替払、鍼灸費等） | 記入見本 |
| 海外療養費支給申請書（歯科を除く） | 記入見本 |
| 海外療養費支給申請書（歯科） | 記入見本 |
| 第三者行為による傷病届 ※事故証明書の添付必須 | |
| 事故発生状況報告書（第三者行為） | |
| 念書（兼同意書）（第三者行為） ※自損事故は提出不要 | |
| 傷病手当金支給申請書 | 記入見本 |
| 負傷原因届 ※けがの場合のみ | 記入見本 |
| 傷病手当金支給申請に伴う同意書 ※初回申請時のみ | |
| 傷病手当金支給申請に伴う加入状況報告書 ※初回申請時のみ | |
| 傷病手当金支給申請に伴う状況報告書 | |
| 特定疾病療養受療証 交付申請書 | 記入見本 |
| 埋葬料(費）支給申請書 | 記入見本 |
出産関係
| 書式 | 記入見本 |
|---|---|
| 出産育児一時金支給申請書 | 記入見本 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 記入見本 |
| 出産手当金支給申請書 | 記入見本 |